¿Qué es el Melasma? Tipos de diagnóstico y tratamiento
Definición de Melasma
El Melasma es un disturbio adquirido de la pigmentación, caracterizado por hipercrómica de piel en áreas fotoexpuestas, principalmente en la cara. El termino es formado por un sufijo de origen griego “melas” que significa negro. En el pasado, Melasma y Cloasma, que también es de origen greiego “cloazein” y significa color verde, fueron erróneamente empleados como sinónimos. De acuerdo con los significados citados, el termino correcto utilizado por los Especialistas de esa Hiperpigmentacion es Melasma.
Áreas que afecta el Melasma y cómo identificarlo
Los cuadros característicos son máculas simétricas, acastañadas, que varían de tonalidad, de marrón claro a más oscuro o grisáceo. Las manchas presentan bordes irregulares, bien definidas, policíclicas o arciformes. Se localizan predominantemente, en la cara, comprometiendo las regiones malares, labio superior, mentón y región frontal, pero pueden ocurrir también en el área v del escote y en las áreas extensoras de los miembros superiores.
Clasificación del Melasma
Desde el punto de vista didáctico el Melasma puede ser clasificado en:
- Centrofacial (el más frecuente)
- Malar
- Mandibular
La radiación ultravioleta está entre las causas más comunes
La patogénesis no está del todo clara. Entre los estudios de varios investigadores se considera que la exposición a radiación ultravioleta es la más relevante, entre otras causas que pueden estar relacionadas.
Hay bastante evidencia en datos de investigaciones y observaciones clínicas para relacionar la radiación solar en el desenvolviendo del Melasma. Existe una nítida relación entre el tiempo de exposición al sol y aparecimiento o empeoramiento de la pigmentación del Melasma. Esto se debe esencialmente al hecho de que la melanina ser el principal pigmento relacionado en la génesis del Melasma.
Otras posibles influencias incluyen, sobretodo, la genética, la gravidez y el uso de anticonceptivos hormonales. Tanto los estrógenos y progesterona pueden causar Hiperpigementación, entre tanto, la forma por la cual tal proceso se desenvuelve está en vía de esclarecimiento.
Etiopatogenia, ¿cómo se origina el Melasma?
Cuando existe una alteración en la cadena enzimática causa cambios en la síntesis de la melanina, por lo que ocurre una disfunción de los melanocitos, en consecuencia, surge un aumento de su cantidad en todas las camadas de la epidermis.
Los estudios más recientes, envolviendo métodos inmunohistoquímico, demuestran un aumento de melanosomas tanto en los melanocitos cuanto los queratinocitos encontrados en la piel comprometida por el Melasma. Estudios futuros son necesarios para dilucidar tales hallazgos.
Formas de diagnóstico del Melasma
El diagnóstico se basa en sus manifestaciones e historia clínica. En caso de duda, se puede recurrir al Examen Histopatológico e Inmunohistoquímico. De acuerdo con la histopatología, el Melasma puede ser clasificado en epidérmico, dérmico y mixto, dependiendo de donde ocurra el predominio del depósito de melanina.
La Lámpara de Wood, la cual en el pasado se le atribuía la posibilidad de determinar la profundidad del pigmento en la piel, actualmente debe ser vista como un recurso para visualizar mejor la extensión de los pigmentos.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del Melasma debe ser hecho con otras Hipermelanósis de la Cara, como Hipercromías Post-inflamatorias, la ocronosis, bastante rara en nuestro medio, y, menos frecuente, como el nevus de ota bilateral. El Melasma es una Dermatosis Inestética, de grande.
Tratamientos para el Melasma
El tratamiento se divide en dos fases:
- Aclaramiento de las manchas
- Mantenimiento de la piel libre de manchas.
Por tanto, hay necesidad de un óptimo esquema de fotoprotección y un manejo adecuado de los aclaradores disponibles. El tratamiento es a largo plazo. La formulación del esquema terapéutico de la Hiperpigmentacion deberá considerar factores como:
- Tipo de piel
- Comorbilidades asociadas (fotoenvejecimiento, acné, etc.)
- Uso de maquillaje
- Prácticas de deportes
- Estilos de vidas
El mejor resultado en el aclaramiento de la piel puede ser conseguido por la asociación de drogas con mecanismos distintos y, muchas veces, sinérgicos. Además de esto, cuando más el esquema puede ser adecuado a las necesidades individuales, mayor es la adhesión al éxito terapéutico.
Fotoprotección, parte fundamental en el tratamiento del Melasma
Constituye la piedra fundamental en la terapia del Melasma. Ningún tratamiento funciona bien sin una fotoproteción adecuada. El paciente debe ser orientado cuanto a cronicidad de su enfermedad y de cómo la fotoportección puede evitar sus recurrencias y mantener los resultados obtenidos con los aclaradores disponibles.
La efectiva fotoportección debe considerar no solamente la defensa contra la radiación ultravioleta, sino también contra la luz visible presente en la radiación solar y en fuentes artificiales, como lámparas fluorescentes. La fotoprotección debe ser de amplio espectro (UVA, UVB y luz visible), usando una cantidad adecuada de medicamente y de manera uniforme. Es necesaria la aplicación varias veces al día.
La fotoportección en el Melasma, entonces, debe idealmente ser realizada por protectores que contengan filtros inorgánicos pigmentares (no micronizados), que, por su vez pueden estar presentes en forma de base (o colorida), para que sea obtenido un efecto cosmético aceptable para los usuarios mujeres.
Diferentes estudios demostraron el beneficio de uso de protectores solares en ese tratamiento, particularmente en gestantes en las cuales las posibilidades terapéuticas son reducidas.
En la actualidad, el concepto de fotoprotección es más que el uso de filtros solares. La exposición directa al sol debe ser evitada; de esa forma, medidas complementarias como sombreros de alas grandes, tejidos que disminuyan el paso de la radiación UV y vestimentas adecuadas debe ser fuertemente incentivado.
Agentes Aclaradores de manchas
La hidroquinona (HQ) continúa siendo el patrón oro de la terapia del Melasma. Este es un derivado fenólico que, en la presencia de dopa, compite, con la tiroxina, o sea, el sustrato natural de la tirosinasa, que inhibe su funcionamiento. Sin la tirosinasa no existe síntesis de melanina. Debe ser usada en concentraciones bajas, de 2% a 5%, pues cuanto mayor la concentración, mayor es el poder aclarador y la posibilidad de eventos adversos, siendo más común la Dermatitis Alérgica de contacto. La Hipercromia Post- inflamatoria y descoloración ungueal, ya en concentraciones superiores al 5%, pueden ocurrir efectos permanentes como Hipo e Hipercromias.
La Ocronosis Exógena es un evento raro y relacionado con el uso crónico de la hidroquinona, en pacientes con fototipos altos. La hidroquinona puede ser usada como Monoterapia, por eso los mejores resultados son obtenidos cuanto es empleada en asociación a otros principios activos, como la tetrinoina o ácido glicólico.
La formulación que se presenta con más efectividad es la hidroquinona al 4%, tretinoína 0.05% y fluocinolona 0.01%, conocida como la triple combinación y disponible en nuestro medio como tratamiento.
El ácido retinoico fue usado inicialmente en combinación con la hidroquinona para mejorar su penetración, posteriormente, fue observado su propio efecto aclarador. El ácido retinoico dispersa los gránulos de pigmento de los queratinocitos, interfiere en la transferencia de los melanosomas y acelera la renovación celular, generando un efecto aclarador. Además de eso hay evidencia de que ella pueda inhibir la inducción de la Melanogénesis. Los corticosteroides tópicos presentan acción antimetabólica en varias células; de esta forma, son considerados citotóxicos o citostáticos para la epidermis, disminuyendo la renovación celular.
Otros agentes aclaradores disponibles en los tratamientos
El ácido kójico es usado en concentraciones de 1% a 4%, individualmente posee un efecto aclarador leve. La mejor indicación es el uso asociado con otros agentes, como el ácido glicólico, en caso de intolerancia con la hidroquinona, o en la fase de mantenimiento del tratamiento. El principal efecto adverso es la irritación en la piel.
El ácido azelaico se utiliza en las concentraciones de 15% (gel) a 20% (crema). Es bien tolerado, pues, en general, algunos efectos adversos, como ardor, prurito y descamación, son leves y transitorios. El efecto aclarador es muy leve.
El ácido ascórbico si no está en su forma activa presenta un leve efecto aclarador. El mejor uso en el Melasma es en la fase de mantenimiento o en combinación con otras sustancias aclaradoras.
Medidas complementarias para el tratamiento del Melasma
Los métodos más empleados son Dermoabrasión y los Peelings químico superficiales. Se utilizan ambos como coadyuvantes en el tratamiento del Melasma, recordándose si el paciente tiene tendencia a hiperpigmentación. Por tanto, todo cuidado debe ser revisado por el Especialista en el sentido de prevenir cualquier complicación más común, como Hipercromía post- inflamatoria.
Varios tipos de laser también son probados en el tratamiento de Melasma con resultados muy inconsistentes, pues presentan alto riesgo de recurrencia y de hipercromía post- inflamatoria. De esta forma, los laser no deben ser considerados en la rutina, sin aun una modalidad experimental de tratamiento del Melasma.
A modo de conclusión podemos decir que el Melasma no presenta cura, entre tanto puede tener un excelente control, lo que siempre lleva a una grande ganancia en la calidad de vida.