Distrofia Muscular de Duchenne

La Distrofia Muscular de Duchenne es una enfermedad neuromuscular huérfana y de origen genético, que se caracteriza por atrofia y debilidad muscular rápidamente progresivas, como consecuencia de la degeneración principalmente de los músculos esqueléticos.

El daño muscular está causado por la ausencia completa de la proteína distrofina como resultado de alteraciones en el gen DMD (Xp21.2). Se transmite con un patrón de herencia ligado al cromosoma X. Debido a lo anterior, afecta principalmente a varones, con una incidencia de 1:3.300. Por lo general, las mujeres son asintomáticas, pero un porcentaje pequeño de mujeres portadoras presenta formas moderadas de la enfermedad.

La Distrofina se localiza en el sarcolema dando estabilidad y un enlace indirecto entre la matriz extracelular y el aparato contráctil de la fibra muscular. Las mutaciones en el gen DMD llevan a la ausencia de distrofina, que provoca daño del sarcolema, degeneración de la fibra muscular y necrosis. La regeneración muscular es insuficiente y el tejido muscular normal es sustituido por tejido fibroadiposo.

Manifestaciones y tratamiento

La mayoría de los pacientes, ante estos primeros síntomas reciben diagnósticos erróneos, (pie plano, pie equino, pereza, entre otros), lo que lleva a que los pacientes reciban terapias y manejos inapropiados, incluso que resultan perjudiciales para su patología. La capacidad de deambular se pierde entre los 6 y 13 años, siendo 9,5 años la edad media en pacientes que no reciben tratamiento con esteroides. Una vez que la marcha resulta imposible, las contracturas articulares y la escoliosis se desarrollan rápidamente.

El posterior deterioro de los Sistemas Cardíaco y Respiratorio es la principal causa de muerte de estos pacientes. La supervivencia está relacionada con la afectación cardíaca y pulmonar, la cual ha mejorado en los últimos años debido al uso de ventilación no invasiva nocturna.

La mediana de supervivencia es de 30 años y tan sólo un 30% de los pacientes, sobrevive más allá de esta edad. Desafortunadamente en Colombia, el diagnóstico es tardío (9,45 años) disminuyendo la expectativa y la calidad de vida de nuestros pacientes.

Tratamiento multidisciplinario la enfermedad: quehacer fundamental

Los corticosteroides constituyen la terapia estándar y deberá iniciarse cuando las habilidades motoras del niño están en la fase de meseta, entre los 5-7 años. Actualmente se cuentan con otras terapias farmacológicas que permiten modificar la enfermedad. Los codones de parada señalan el final de la síntesis de proteínas. A veces, ocurren mutaciones denominadas mutaciones sin sentido (nonsense) e introducen prematuramente un codón de terminación en algún lugar a lo largo de la longitud del gen.

Debido a esto la proteína se trunca (forma abreviada de la proteína original), que no es funcional y generalmente es degradada. La supresión del codón de parada prematuro (stop codon readthrough) realiza una lectura completa del codón de parada, engañando a la célula para que ignore este codón y continúe con la síntesis de la proteína, produciendo una Distrofina Funcional.

El exón skipping (omisión de exones) busca ocultar, o enmascarar, exones específicos en una secuencia genética mediante parches moleculares. En la DMD al ocultar exones seleccionados se puede lograr un ajuste entre los exones cercanos restantes, lo que esencialmente resulta en una proteína Distrofina más pequeña pero aún funcional.

El diagnóstico se sospecha con base al cuadro clínico y a los resultados de laboratorio. A un paciente que curse con los signos de debilidad muscular antes mencionados, se le debe realizar una medición de la creatinquinasa sérica (CK), un examen que se encuentra disponible desde el segundo nivel de atención, y que, en los pacientes con Duchenne, se encuentra elevada entre 100-200 veces sobre su valor normal.

Si el paciente cursa con signos clínicos y CK elevada, se le deben realizar pruebas moleculares (MLPA y NGS) que analizan el gen DMD y permiten confirmar la enfermedad.